Приложение N 4 Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте
(форма)
Сведения об обязательном страховании,
представляемые страховщиком при прекращении договора
обязательного страхования <1>
1. Наименование страхователя __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия ___
___________________________________________________________________________
3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования
___________________________________________________________________________
5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования
___________________________________________________________________________
6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего договора
страхования (даты, характер, особенности расследования, даты обращения
потерпевших к страховщику и др.) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям,
выплаты по которым не произведены
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Количество и размер урегулированных требований потерпевших по
наступившим страховым случаям
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований
потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик
_________________ _________________________
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
--------------------------------
<1> Предоставляются по требованию страхователя.