Приложение N 2 ЗАЯВЛЕНИЕ

/ Просмотров: 1771

                                                                    к Правилам обязательного

                                                                     страхования гражданской

                                                                   ответственности владельца

                                                              опасного объекта за причинение

                                                                    вреда в результате аварии

                                                                          на опасном объекте

                                                                                     (форма)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

            об обязательном страховании гражданской ответственности

                 владельца опасного объекта за причинение вреда

                      в результате аварии на опасном объекте

                     (для опасного производственного объекта)

                            от "__" _____________ 20__ г.

     I.   Сведения  о  страхователе  (владельце  опасного  производственного

объекта)

     1. Страхователь _______________________________________________________

                                   (полное наименование юридического лица или

                                      ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

   (дата рождения индивидуального            (ИНН юридического лица/

             предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

   (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)

        либо документ, удостоверяющий личность

            индивидуального предпринимателя)

     2. Адрес места нахождения страхователя ________________________________

______________ ____________________________________________ _______________

     (индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

        (населенный пункт)             (улица)      (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

     3. Руководитель страхователя - юридического лица ______________________

                                                                      (ф.и.о., должность)

___________________________________________________________________________

 4. Реквизиты                                  ИНН                       ОКПО               ОКВЭД     

                                               КПП                       ОГРН        

                                               Р/с                        К/с                    

                                               Банк                       БИК                    

 5. Контактная информация лица,                ф.и.о.                                   

 ответственного за страхование                 e-mail                     Контактный телефон     

Прошу  заключить  договор  обязательного   страхования   в  соответствии  с

Федеральным    законом            "Об    обязательном    страховании    гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии  на  опасном  объекте"  на срок с "__" _____________ 20__ г. по "__"

_______________ 20__ г.

                                                           ┌─┐

Страховая премия уплачивается: единовременно │ │

                                                           └─┘

                                                                        ┌─┐

                                        в рассрочку 2 платежами │ │

                                                                        └─┘

                                                                        ┌─┐

                                        в рассрочку 4 платежами │ │

                                                                        └─┘

     II. Сведения об опасном производственном объекте

                            ┌─┐

     1. Владелец <2>: │ │ владельцем является страхователь

                            └─┘

                            ┌─┐

                            │ │ владельцем    является(ются)    иное(ые)   лицо(а)

                            └─┘ (указать)

Владелец 1 ________________________________________________________________

                             (полное наименование юридического лица или

                     фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

   (дата рождения индивидуального            (ИНН юридического лица/

             предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

   (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)

       либо документ, удостоверяющий личность

           индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца __________________________________________

______________ ____________________________________________ _______________

    (индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

        (населенный пункт)             (улица)      (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Владелец 2 ________________________________________________________________

                           (полное наименование юридического лица или

                    фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

   (дата рождения индивидуального            (ИНН юридического лица/

            предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

   (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)

       либо документ, удостоверяющий личность

           индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца __________________________________________

______________ ____________________________________________ _______________

    (индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

        (населенный пункт)             (улица)      (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     2. Наименование опасного производственного объекта ____________________

___________________________________________________________________________

     3.  Если  обязательная  разработка декларации промышленной безопасности

 (далее - декларация) предусматривается:

     а) укажите следующие сведения:

 Дата утверждения декларации                          

 Регистрационный номер декларации                     

 Срок действия декларации (при его установлении)      

 Наименование организации, разработавшей декларацию   

     б)  отметьте  знаком  (V) максимально возможное количество потерпевших,

жизни  или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на

опасном производственном объекте

  ┌─┐                                ┌─┐                        ┌─┐

  │ │ более 3000 человек       │ │ от 151 до 300 человек  │ │ иное _________

  └─┘                          └─┘                        └─┘      (указать)

  ┌─┐                          ┌─┐

  │ │ от 1501 до 3000 человек  │ │ от 76 до 150 человек

  └─┘                          └─┘

  ┌─┐                          ┌─┐

  │ │ от 301 до 1500 человек   │ │ от 11 до 75 человек

  └─┘                          └─┘

     4.  Если  обязательная  разработка  декларации не предусматривается, то

отметьте  знаком  (V),  к  какой  из  указанных категорий относится опасный

производственный объект:

     а)   опасный  производственный  объект  химической,  нефтехимической  и

                                                                                        ┌─┐

нефтеперерабатывающей промышленности                                    │ │

                                                                                        └─┘

                                                                                        ┌─┐

     б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые  │ │

                                                                                        └─┘

                                                                                        ┌─┐

     в) иные опасные производственные объекты                            │ │

                                                                                            └─┘

     5. Данные о регистрации опасного производственного объекта

 Дата регистрации опасного производственного    

 объекта                                        

 Регистрационный номер в государственном реестре

 опасного производственного объекта             

     6. Адрес места нахождения опасного производственного объекта

______________ ____________________________________________ _______________

    (индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)

_______________________________ ____________________________ _____ ________

        (населенный пункт)                   (улица)           (дом) (корпус)

___________________________________________________________________________

     7.  Признаки  опасности  опасного  производственного  объекта (числовые

обозначения  в  соответствии  с  картой  учета  опасного  производственного

объекта) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     8.  Тип  опасного  производственного  объекта  (числовое  обозначение в

соответствии   с   картой   учета   опасного   производственного   объекта)

___________________________________________________________________________

     9.  Численность  наибольшей работающей смены опасного производственного

объекта  (не  заполняется  для  опасного  объекта, обладающего только одним

признаком    опасности    -             использование    стационарно   установленных

грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров) ______

     III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии

     1.  Количество  аварий (инцидентов) на опасном производственном объекте

за последние 5 лет

 Дата      Дата            Описание     Причина    Сведения о          Размер              Размер  

 аварии    страхового                              документе,          причиненного        страховой 

 (инци-    случая                                  содержащем          ущерба              выплаты  

 дента)                                            данные об           третьим   

                                                   аварии              лицам,    

                                                   (инциденте)         включая   

                                                                       работников  

                                                                       страхователя 

     2.   Существуют   ли   претензии  (иски,  требования)  к  страхователю,

находящиеся  на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо

обстоятельства,   которые  могут  послужить  основанием  для  претензии  по

                                    ┌─┐    ┌─┐

заявленному страхованию:    │ │ да │ │ нет

                                    └─┘    └─┘

При ответе "да" приведите подробности _____________________________________

___________________________________________________________________________

     3.  Предыдущий  страховой  полис  обязательного страхования гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте

_____________ _____________ ________________________________

    (серия)       (номер)       (наименование страховщика)

     4. Дополнительные сведения ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     Приложения к заявлению

 N          Наименование документа                     Отметка о наличии (да/нет)    

     Страхователь  подтверждает,  что  все  сообщенные в настоящем заявлении

сведения  являются  полными  и достоверными, и что все существенные факты и

обстоятельства,  известные  страхователю,  изложены  в настоящем заявлении.

Страхователь   обязуется  предоставить  страховщику  любую  другую  разумно

затребованную  последним  информацию, а также сообщать страховщику обо всех

изменениях   обстоятельств,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в  период

действия  договора  обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,

что  настоящее  заявление  совместно  с  любой  другой  предоставленной  им

информацией  составляет  неотъемлемую часть страхового полиса обязательного

страхования,  заключенного  в  отношении  указанных  в  настоящем заявлении

имущественных   интересов.  Указанные  сведения  относятся  к  существенным

обстоятельствам, влияющим на степень риска.

     Страхователь  выражает  согласие на обработку страховщиком персональных

данных  (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона

"О   персональных  данных"),  указанных  в  заявлении  и  иных  документах,

используемых    страховщиком    для   их   обработки   в   соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации  о  персональных  данных и с целью

исполнения   страховщиком  условий  договора  обязательного  страхования  и

требований,  установленных  законодательством  Российской  Федерации, в том

числе  в  целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования

убытков   по   договору   страхования,   осуществления  страховой  выплаты,

администрирования  договора,  в  статистических  целях и в целях проведения

анализа.

     Страховщик  имеет  право  осуществлять  следующие действия (операции) с

персональными  данными  страхователя  (в  том  числе  с данными специальной

категории):   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление,  изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также

их  передачу  участникам,  определенным в статье 26 Федерального закона "Об

обязательном  страховании  гражданской  ответственности  владельца опасного

объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь __________________________ (_________________________________)

                          (подпись)                      (ф.и.о.)

М.П.

                                                          "__" ______________ 20__ г.

                                                          (дата заполнения заявления)

     5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

 ┌──────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────────────┬──────┬────────┐

 │Наимено-    │Код вида │Страховая│Базовая │ Коэффициенты <3>│Стра- │Стра-                │

 │вание     │опасного │  сумма  │ ставка │страховых тарифов│ховой │ховая   │

 │опасного  │производ-│         │        │                 │тариф │премия  │

 │производ- │ственного│         │        ├─────┬─────┬─────┼──────┼────────┤

 │ственного │объекта  │         │        │ К   │ К   │ К   │      │        │

 │объекта   │         │         │        │  1  │  2  │  3  │      │        │

 ├──────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────────┤

 │          │             │         │        │     │     │     │      │        │

 └──────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────┴─────┴─────┴──────┴────────┘

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________________

                                                            (серия)       (номер)

Особые отметки ____________________________________________________________

 N          Наименование документа                     Отметка о наличии (да/нет)    

     Страхователь  подтверждает,  что  все  сообщенные в настоящем заявлении

сведения  являются  полными  и достоверными, и что все существенные факты и

обстоятельства,  известные  страхователю,  изложены  в настоящем заявлении.

Страхователь   обязуется  предоставить  страховщику  любую  другую  разумно

затребованную  последним  информацию, а также сообщать страховщику обо всех

изменениях   обстоятельств,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в  период

действия  договора  обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,

что  настоящее  заявление  совместно  с  любой  другой  предоставленной  им

информацией  составляет  неотъемлемую часть страхового полиса обязательного

страхования,  заключенного  в  отношении  указанных  в  настоящем заявлении

имущественных   интересов.  Указанные  сведения  относятся  к  существенным

обстоятельствам, влияющим на степень риска.

     Страхователь  выражает  согласие на обработку страховщиком персональных

данных  (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона

"О   персональных  данных"),  указанных  в  заявлении  и  иных  документах,

используемых    страховщиком    для   их   обработки   в   соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации  о  персональных  данных и с целью

исполнения   страховщиком  условий  договора  обязательного  страхования  и

требований,  установленных  законодательством  Российской  Федерации, в том

числе  в  целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования

убытков   по   договору   страхования,   осуществления  страховой  выплаты,

администрирования  договора,  в  статистических  целях и в целях проведения

анализа.

     Страховщик  имеет  право  осуществлять  следующие действия (операции) с

персональными  данными  страхователя  (в  том  числе  с данными специальной

категории):   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление,  изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также

их  передачу  участникам,  определенным в статье 26 Федерального закона "Об

обязательном  страховании  гражданской  ответственности  владельца опасного

объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь __________________________ (_________________________________)

                          (подпись)                      (ф.и.о.)

М.П.

                                                          "__" ______________ 20__ г.

                                                          (дата заполнения заявления)

     5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

 ┌──────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────────────┬──────┬────────┐

 │Наимено-    │Код вида │Страховая│Базовая │ Коэффициенты <3>│Стра- │Стра-                │

 │вание     │опасного │  сумма  │ ставка │страховых тарифов│ховой │ховая   │

 │опасного  │производ-│         │        │                 │тариф │премия  │

 │производ- │ственного│         │        ├─────┬─────┬─────┼──────┼────────┤

 │ственного │объекта  │         │        │ К   │ К   │ К   │      │        │

 │объекта   │         │         │        │  1  │  2  │  3  │      │        │

 ├──────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────────┤

 │          │             │         │        │     │     │     │      │        │

 └──────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────┴─────┴─────┴──────┴────────┘

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________________

                                                            (серия)       (номер)

Особые отметки ____________________________________________________________

                                   (полное наименование юридического лица или

                                      ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

   (дата рождения индивидуального            (ИНН юридического лица/

             предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

   (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)

        либо документ, удостоверяющий личность

            индивидуального предпринимателя)

     2. Адрес места нахождения страхователя ________________________________

______________ ____________________________________________ _______________

     (индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

        (населенный пункт)             (улица)      (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

     3. Руководитель страхователя - юридического лица ______________________

                                                                      (ф.и.о., должность)

___________________________________________________________________________

 4. Реквизиты                                  ИНН                       ОКПО               ОКВЭД     

                                               КПП                       ОГРН        

                                               Р/с                        К/с                    

                                               Банк                       БИК                    

 5. Контактная информация лица,                ф.и.о.                                   

 ответственного за страхование                 e-mail                     Контактный телефон     

Прошу  заключить  договор  обязательного   страхования   в  соответствии  с

Федеральным    законом            "Об    обязательном    страховании    гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии  на  опасном  объекте"  на срок с "__" _____________ 20__ г. по "__"

_______________ 20__ г.

                                                                        ┌─┐

Страховая премия уплачивается: единовременно           │ │

                                                                        └─┘

                                                                        ┌─┐

                                        в рассрочку 2 платежами │ │

                                                                        └─┘

                                                                        ┌─┐

                                        в рассрочку 4 платежами │ │

                                                                        └─┘

II. Сведения о гидротехническом сооружении

                       ┌─┐

1. Владелец <2>: │ │ владельцем является страхователь

                       └─┘

                       ┌─┐

                       │ │ владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а) (указать)

                       └─┘

Владелец 1 ________________________________________________________________

                             (полное наименование юридического лица или

                               ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

   (дата рождения индивидуального            (ИНН юридического лица/

             предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

   (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)

        либо документ, удостоверяющий личность

            индивидуального предпринимателя)

______________ ____________________________________________ _______________

     (индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

         (населенный пункт)             (улица)      (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     Владелец 2 ____________________________________________________________

                                (полное наименование юридического лица или

                                  ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

   (дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица или

             предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

   (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)

        либо документ, удостоверяющий личность

            индивидуального предпринимателя)

______________ ____________________________________________ _______________

     (индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

         (населенный пункт)             (улица)      (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 Наименование гидротехнического сооружения       

 Назначение гидротехнического сооружения         

 Вид гидротехнического сооружения                

 Тип гидротехнического сооружения                

 Класс гидротехнического сооружения              

 Идентификационный код гидротехнического         

 сооружения (в соответствии с выпиской из        

 Российского регистра гидротехнических           

 сооружений)                                     

Наличие  декларации   безопасности  гидротехнического  сооружения  (далее -

                  ┌─┐    ┌─┐

декларация): │ │ да │ │ нет

                  └─┘    └─┘

 Дата утверждения декларации               

 Регистрационный номер декларации          

 Срок действия декларации                  

 (при его установлении)   

 Наименование  организации,   разработавшей

 декларацию                                

     2.  Отметьте  знаком  (V) максимально возможное количество потерпевших,

жизни  или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на

гидротехническом сооружении:

  ┌─┐                          ┌─┐                        ┌─┐

  │ │ более 3000 человек       │ │ от 151 до 300 человек  │ │ иное _________

  └─┘                          └─┘                                         └─┘      (указать)

  ┌─┐                          ┌─┐

  │ │ от 1501 до 3000 человек  │ │ от 76 до 150 человек

  └─┘                          └─┘

  ┌─┐                          ┌─┐

  │ │ от 301 до 1500 человек   │ │ от 11 до 75 человек

  └─┘                          └─┘

     3. Дата регистрации гидротехнического сооружения

      "__" _________________ 20__ г.

     4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения ________________

______________ ____________________________________________ _______________

    (индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)

_______________________________ ____________________________ _____ ________

        (населенный пункт)                   (улица)           (дом) (корпус)

___________________________________________________________________________

     5. Адрес места нахождения страхователя ________________________________

______________ ____________________________________________ _______________

    (индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)

_______________________________ ____________________________ _____ ________

        (населенный пункт)                   (улица)           (дом) (корпус)

___________________________________________________________________________

     III. Статистика убытков

     1.  Аварии  или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5

лет

 Дата     Дата            Описание     Причина    Сведения о         Размер              Размер  

 аварии    страхового                             документе,         причиненного        страховой 

 (инци-    случая                                 содержащем         ущерба              выплаты  

 дента)                                           данные об          третьим   

                                                  аварии             лицам,    

                                                  (инциденте)        включая   

                                                                     работников  

                                                                     страхователя 

     2.   Существуют   ли   претензии  (иски,  требования)  к  страхователю,

находящиеся  на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо

обстоятельства,   которые  могут  послужить  основанием  для  претензии  по

                                   ┌─┐       ┌─┐

заявленному страхованию:    │ │ да    │ │ нет

                                   └─┘       └─┘

При ответе "да" приведите подробности _____________________________________

___________________________________________________________________________

     3.  Предыдущий  страховой  полис  обязательного страхования гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте

_____________ _____________ ________________________________

    (серия)       (номер)       (наименование страховщика)

     4. Дополнительные сведения ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения к заявлению

 N          Наименование документа                       Отметка о наличии (да/нет)    

     Страхователь  подтверждает,  что  все  сообщенные в настоящем заявлении

сведения  являются  полными  и  достоверными и что все существенные факты и

обстоятельства,  известные  страхователю,  изложены  в настоящем заявлении.

Страхователь   обязуется  предоставить  страховщику  любую  другую  разумно

затребованную  последним  информацию, а также сообщать страховщику обо всех

изменениях    обстоятельств,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в  период

действия  договора  обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,

что  настоящее  заявление  совместно  с  любой  другой  предоставленной  им

информацией  составляет  неотъемлемую часть страхового полиса обязательного

страхования,  заключенного  в  отношении  указанных  в  настоящем заявлении

имущественных   интересов.  Указанные  сведения  относятся  к  существенным

обстоятельствам, влияющим на степень риска.

    Страхователь  выражает  согласие на обработку страховщиком персональных

данных  (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона

"О   персональных  данных"),  указанных  в  заявлении  и  иных  документах,

используемых    страховщиком    для   их   обработки   в   соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации  о  персональных  данных и с целью

исполнения   страховщиком  условий  договора  обязательного  страхования  и

требований,  установленных  законодательством, в том числе в целях проверки

качества  оказания  страховых  услуг  и  урегулирования убытков по договору

страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в

статистических целях и в целях проведения анализа.

    Страховщик  имеет  право  осуществлять  следующие действия (операции) с

персональными  данными  страхователя  (в  том  числе  с данными специальной

категории):   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление,  изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также

их  передачу  участникам,  определенным в статье 26 Федерального закона "Об

обязательном  страховании  гражданской  ответственности  владельца опасного

объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь __________________________ (_________________________________)

                      (подпись)                      (ф.и.о.)

М.П.

                                                  "__" ______________ 20__ г.

                                                  (дата заполнения заявления)

    5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

┌──────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────────────┬──────┬────────┐

│Наимено-   │Код вида │Страховая│Базовая │Коэффициенты <3> │Стра- │Стра-     │

│вание     │гидротех-│  сумма  │ ставка │страховых тарифов│ховой │ховая   │

│гидротех- │нического│         │        │                 │тариф │премия  │

│нического │сооруже- │         │        ├─────┬─────┬─────┼──────┼────────┤

│сооружения│ния      │         │        │ К   │ К   │ К   │      │        │

│          │         │         │          │  1  │  2  │  3  │      │        │

├──────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────────┤

│          │         │         │        │     │     │     │      │        │

└──────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────┴─────┴─────┴──────┴────────┘

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________________

                                                   (серия)       (номер)

Особые отметки ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховщик (представитель страховщика) ___________ (______________________)

                                          (подпись)            (ф.и.о.

                                                       уполномоченного лица)

Адрес места нахождения ____________________________________________________

БИК

ИНН

КПП

ОКПО

                                                               "__" ______________ 20__ г.

      --------------------------------

      <1>   Настоящее     заявление    заполняется    страхователем    или   его   уполномоченным 

представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. 

Все ответы должны быть полными и достоверными.

      <2>   В  случае   если  владение   гидротехническим    сооружением   осуществляют     более   2 

владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.

      <3>  К1  -  коэффициент,  зависящий  от  вреда,  который  может  быть  причинен  в  результате 

аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.

      К2  - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших 

в   период   действия   предшествующего   договора   обязательного   страхования   из-за   нарушения 

страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством 

Российской Федерации.

      К3  - коэффициент,  зависящий  от  уровня  безопасности  опасного  объекта,  в  том  числе  с 

учетом   соблюдения    требований    технической    и  пожарной    безопасности   при   эксплуатации 

опасного  объекта,  готовности  к  предупреждению,  локализации  и  ликвидации  чрезвычайной 

ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

Оставьте комментарий!

Комментарий будет опубликован после проверки

Имя и сайт используются только при регистрации