Приложение 16

/ Просмотров: 1420

Форма удостоверения о проверке знаний обслуживающего персонала(крановщиков,их помощников,слесарей,электромонтеров,наладчиков приборов безопасности и стропальщиков)

Стр. 1

Фото

_______________________________________

личная подпись

Выдано «____» _________________ 200 ___ г.

печать учебного заведения

 

УДОСТОВЕРЕНИЕ № _____________

Стр. 2

Выдано ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в том, что

он «___» ________________ 200 ____ г. окончил ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и место нахождения учебного

заведения)

по

профессии ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Стр. 3

Решением экзаменационной комиссии

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

присвоена

квалификация _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

допускается

к обслуживанию _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(тип крана)

Основание: протокол экзаменационной комиссии

№ ______

от «_____» _________________ 200 ___ г.

Стр. 4

Председатель экзаменационной комиссии ______________________________________

(подпись)

Инспектор госгортехнадзора _________________________________________________

(штамп и подпись инспектора)

Директор учебного заведения ________________________________________________

(подпись)

Примечание. Удостоверение издается в твердой обложке на листах формата 110´80 мм.

Стр. 5

(вкладыш)

К УДОСТОВЕРЕНИЮ № __________

Повторная проверка знаний проведена

Протокол

№ _________________

от «

_____ » _______________200 ___ г.

 

 

Председатель комиссии

_____________________

(подпись)

Стр. 6

За какое

нарушение изъят ТАЛОН №1

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(должность лица, изъявшего талон)

« _____ » _______________200 ___ г.

____________

(подпись)

Талон

изымается при нарушении владельцем удостоверения правил и норм безопасности

труда

л

и

н

и

я

 

о

т

р

е

з

а

Учитывается

и хранится службой охраны труда

ТАЛОН №1

к

удостоверению № _______________

владельца

________________________

_________________________________

нарушившего

правила и нормы безопасности труда (производственную инструкцию)

при

_____________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Стр. 7

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(должность лица, изъявшего талон)

____________

(подпись)

л

и

н

и

я

 

о

т

р

е

з

а

Стр. 8

За какое

нарушение изъят ТАЛОН №2

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(должность лица, изъявшего талон)

« _____ » _______________200 ___ г.

____________

(подпись)

Талон

изымается при нарушении владельцем удостоверения правил и норм безопасности

труда. После трехкратного нарушения владелец лишается удостоверения с

отстранением его от обслуживания объекта и с правом сдачи экзамена по

истечении 3 мес.

л

и

н

и

я

 

о

т

р

е

з

а

Учитывается

и хранится службой охраны труда

ТАЛОН №2

к

удостоверению № _______________

владельца

_______________________

_________________________________

нарушившего

правила и нормы безопасности труда (производственную инструкцию)

при

_____________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Стр. 9

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(должность лица, изъявшего талон)

____________

(подпись)

л

и

н

и

я

 

о

т

р

е

з

а

Оставьте комментарий!

Комментарий будет опубликован после проверки

Имя и сайт используются только при регистрации