Приложение 10

/ Просмотров: 1534

(к ст.5.4.22)

Форма удостоверения о проверке знаний обслуживающего персонала [операторов (машинистов), слесарей, электромонтеров, наладчиков приборов безопасности и стропальщиков]

Стр. 1

Фото

_______________________________

(личная

подпись)

Выдано

"____"___________199___г.

печать

учебного заведения

УДОСТОВЕРЕНИЕ №__________

Выдано_________________________________________________________________________

(фамилия,имя, отчество)

в том, что он "___"____________199__г.

окончил________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование,номер и место нахождения учебного заведения)

по профессии____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Стр. 3

Решением экзаменационной комиссии

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

присвоена квалификация__________________________________________________________

допускается к обслуживанию_______________________________________________________

(тип крана-манипулятора)

Стр. 4

Основание: протокол экзаменационной комиссии

№ __________от «___»_____________199__г.

Председатель

экзаменационной комиссии____________________

                                                    (подпись)

Инспектор

Госгортехнадзора_______________________________

                                     (штамп и    подпись инспектора)

Директор

учебного заведения_______________________________

                                              (подпись)

Примечание.

Удостоверение издается в жесткой обложке на листах формата 110х80 мм.

Стр. 5

(вкладыш)

К УДОСТОВЕРЕНИЮ №________

Повторная проверка зияний проведена

Протокол №

___________

от «___ »

____________199__ г.

Председатель

комиссии

_____________________

(подпись)

Стр. 6

За какое нарушение

изъят

ТАЛОН № 1

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

(должность

лица,

___________________

изъявшего

талон)

«__»

_________199__ г.

______________

(подпись)

л

и

н

и

я

о

т

р

е

з

а

Учитывается

и хранится службой

охраны

труда

ТАЛОН № 1

к

удостоверению № ____________

владельца

____________________

_____________________________

нарушившего

правила и нормы

безопасности

труда

(производственную

инструкцию)

при

__________________________

______________________________

Стр.7

Талон изымается при нарушении владельцем удостоверения

правил и норм безопасности труда

л

и

н

и

я

о

т

р

е

з

а

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

(должность

лица,

______________________________

изъявшего

талон)

______________

(подпись)

Стр. 8

За какое

нарушение

изъят

ТАЛОН № 2

___________________

___________________

___________________

___________________

(должность

лица,

___________________

изъявшего

талон)

«__»

_________199__ г.

______________

(подпись)

л

и

н

и

я

о

т

р

е

з

а

Учитывается

и хранится службой

охраны

труда

ТАЛОН № 2

к

удостоверению № ____________

владельца

____________________

_____________________________

нарушившего

правила и нормы

безопасности

труда

(производственную

инструкцию)

при

__________________________

______________________________

Ср. 9

Талон изымается при нарушении владельцем удостоверения

правил и норм безопасности труда.

После трехкратного нарушения владелец лишается удостоверения с отстранением его от

обслуживания объекта и с правом сдачи экзамена по истечении 3 мес.

л

и

н

и

я

о

т

р

е

з

а

______________________________

______________________________

(должность

лица,

______________________________

изъявшего

талон)

«___ »

_________________199 __ г.

______________

(подпись)

Оставьте комментарий!

Комментарий будет опубликован после проверки

Имя и сайт используются только при регистрации